In de nieuwste editie van het tijdschrift ‘QP’, Zinnige mondzorg, wordt de (on)zinnigheid van een groot deel van de reguliere verrichtingen in de algemene mondzorgpraktijk aan de orde gesteld. U leest een variatie aan artikelen over recente onderzoeksresultaten en de nieuwste ontwikkelingen binnen de mondzorg.

IN GESPREK MET GHIZLANE AARAB
Het klinkt misschien gek, maar het beeld dat Ghizlane Aarab had van de tandheelkunde was op het moment dat zij afstudeerde, in 2002, vrij beperkt. Het vooruitzicht van een leven lang boren en vullen trok haar eigenlijk helemaal niet. “De algemene praktijk is natuurlijk veel en veel meer dan dat, dat hoef ik niemand te vertellen. Maar zo keek ik er destijds echt tegenaan.” Toen ze werd benaderd voor een promotieonderzoek was de keuze dan ook snel gemaakt. Ze deed onderzoek naar MRA-behandeling van obstructieve slaapapneu en bleef daarnaast werkzaam in de algemene praktijk. Een ideale combinatie, aldus Aarab. Het is belangrijk om contact te houden met het werkveld. Om goed onderzoek te kunnen doen, kun je de blik niet richten op de universiteit alleen, zonder te weten wat er daarbuiten gebeurt. “En zo heb ik het altijd gehouden. Tandheelkunde is zo leuk. Ik doe dit werk inmiddels meer dan twintig jaar. Het is echt fantastisch werk. Het sociale contact is daarvan een belangrijk onderdeel voor mij; de patiënten die met je meegroeien in de praktijk, de persoonlijke verhalen, en ook het bouwen aan een vertrouwensband met nieuwe patiënten. Dat ze toch hun mond open doen en ingrijpende behandelingen toelaten, vind ik heel bijzonder. Daaruit spreekt vertrouwen in de professie, en het is goed dat we dat in Nederland hebben opgebouwd en bereikt.”

Slaap
Ghizlane Aarab is sinds kort hoogleraar orale functieleer, in het bijzonder de tandheelkundige slaapstoornissen, bij de sectie orofaciale pijn en disfunctie van het ACTA. “Ik mag de slaapgeneeskunde gaan positioneren in het tandheelkundige curriculum. Daar zie ik vreselijk naar uit. We brengen ongeveer een derde van ons leven slapend door en er gaat ook best nog wel eens wat mis tijdens die slaap. We slapen slecht, of helemaal niet, of we hebben ongezonde slaapgewoontes waar we, uiteraard, helemaal geen controle over hebben. Dat kan grote invloed op ons wakkere leven hebben. Van slecht of weinig slapen kan je behoorlijk uit balans raken en ook echt ziek worden. Toch is er nog altijd maar weinig aandacht voor. Die aandacht wil ik vergroten.” Er is wat Aarab betreft een behoorlijke rol weggelegd voor de tandartsen in de algemene praktijk als het gaat om de preventie, herkenning en behandeling van tandheelkundige slaapstoornissen. “Daarbij kun je denken aan bruxisme, droge mond of kwijlen, maar ook aan snurken, obstructief slaapapneu en aangezichtspijn.” Er wordt in de algemene praktijk niet standaard aan patiënten gevraagd of ze goed slapen. Dat is heel begrijpelijk, en toch zou het goed zijn om dat wel te doen. “We zijn het gewend om te vragen naar de algemene gezondheid en eventuele veranderingen; het zou normaal moeten worden om daar ook de slaap in mee te nemen. De tandarts neemt een unieke positie in waar het gaat om de frequentie waarmee zij de meeste patiënten zien. Patiënten keren periodiek terug in de praktijk of ze nu iets mankeren of niet. Wij zien de patiënten dus veel vaker dan de huisarts en die kijkt niet standaard in de mond van de patiënten, terwijl wij natuurlijk al lang weten dat je daar niet alleen maar tandsteen en gaatjes ziet.”

Het is natuurlijk niet zo dat het de taak van de tandarts moet worden om alle patiënten iedere keer aan een soort algehele gezondheidsscreening te onderwerpen. Maar het zou goed zijn om te onderzoeken of de zorg efficiënter kan worden gemaakt door de tandarts bijvoorbeeld standaard een aantal korte screeningsvragen over algemene gezondheidsthema’s als slaap, stress en leefstijl te laten stellen. “Is het zinnig als tandartsen daar tijd voor inruimen? Levert het gezondheidswinst op? Als dat zo blijkt te zijn, dan zouden tandartsen daar in de toekomst ook in opgeleid moeten worden om daadwerkelijk een inhoudelijke bijdrage te kunnen leveren.”

Zinnige zorg
Aarab is lid van de Amsterdam Young Academy (AYA), een onafhankelijk platform waar talentvolle, jonge wetenschappers samenkomen om te discussiëren over wetenschap en de maatschappelijke impact daarvan. AYA is een initiatief van de Universiteit van Amsterdam en de Vrije Universiteit. Sjoerd Repping was in 2018 een van de oprichters. Tijdens een van de bijeenkomsten kwam ze aan tafel tegenover Sjoerd te zitten. Hij was toen net benoemd tot hoogleraar Zinnige Zorg. Om uit te leggen waar hij zich zoal mee bezig houdt nam hij het ivf-beleid in Nederland als voorbeeld. IVF is een enorm effectieve behandeling voor vrouwen met een kinderwens die bijvoorbeeld verstopte eileiders hebben, maar op zich wel goede eitjes hebben. Maar IVF wordt in Nederland vooral gebruikt als laatste redmiddel wanneer zwanger worden niet lukt. Vaak betreft dat (oudere) vrouwen die al lange tijd proberen om zwanger te worden, en die daar al veel minder kans op hebben omdat de kwaliteit van de eitjes achteruitgaat. De Nederlandse cijfers zeggen dan dat IVF dus niet effectief is. Maar in feite wordt het in Nederland vooral niet zinnig ingezet. Aarab werd getriggerd door het betoog. “In de tandheelkunde doen we ook veel dingen waarvan niet per se bewezen is dat het effectief is.” Ze vertelde Repping dat ook zij in de algemene praktijk veel doet op basis van routine. Natuurlijk kijkt ze altijd naar de specifieke patiënt en probeert ze steeds een individuele risicoinschatting te maken. Maar ze vraagt zich wel af of de patiënt er echt altijd beter van wordt. “Ik wil niets over het hoofd zien en maak dus voor de zekerheid toch maar die extra foto. Is dat dan overbehandeling? We moeten er niet in doorslaan, maar ik denk wel dat het goed is om ook binnen de tandheelkunde op onderzoek uit te gaan. In hoeverre is het zinnig wat we allemaal doen? Geneeskunde is hier ook nog niet heel lang geleden mee begonnen, die zijn er ook nog niet.” Maar Repping timmert met zijn leerstoel zinnige zorg flink aan de weg. Hij was dan ook meteen enthousiast toen Aarab hem wilde betrekken bij een congres over zinnige mondzorg. Zelf is Aarab (nog) niet actief in de wetenschapslijn zinnige zorg. Ze levert haar bijdrage als ervaringsdeskundige en heeft ‘ja’ gezegd tegen de rol van moderator vanuit persoonlijke interesse in het onderwerp.

“Het gaat erom dat we niet meer alleen kijken naar de succesvolle behandelingen, maar ook naar de succesvolle en efficiënte toepassing van die behandeling.”

Congres
“Wat mij betreft zijn de deelnemers aan dit congres net als ik geprikkeld geraakt om kritisch te gaan nadenken over het eigen werk in de algemene praktijk. Dat men zich ook wat vaker afvraagt in hoeverre de patiënt nou echt beter wordt van wat we doen. Kan ik misschien beter nog even afwachten in plaats van nu al behandelen?” Uit eigen ervaring weet Aarab dat dat nog behoorlijk lastig kan zijn. Met een afwachtende houding gaat ook risico gepaard, en dat risico neem je niet voor jezelf, maar voor iemand anders. Het voordeel is wel dat er in de tandheelkunde zelden sprake zal zijn van kwesties op leven en dood. “Maar een gezond gebit of een gezond uitziend gebit is heel belangrijk voor veel mensen. Dat weegt ook mee. Overigens vraag ik me wel eens af of we wat dat betreft eigenlijk wel de juiste populatie zien. Wij zien in feite vooral de meest gebitsbewuste personen in de algemene praktijk; mensen die hun gebit belangrijk vinden. Dat geeft ons een vertekend beeld van de mondgezondheid in Nederland. De meest kwetsbare groepen, mensen in achterstandswijken, ouderen die de praktijk niet meer kunnen bezoeken, die hebben we onvoldoende in beeld. Dat zijn mensen die onze zorg juist het hardst nodig hebben. Om meer tijd te kunnen besteden aan die groep zouden we onze krachten beter moeten gaan verdelen. Veel niet-complexe zorg wordt nu nog steeds door de tandarts zelf geleverd.

Taakdelegatie was een enorm heet hangijzer in het verleden. “Als tandartsen beginnen we daar nu wel meer aan te wennen en zien we ook de voordelen ervan in. Je kunt je afvragen of er niet meer verschuivingen moeten gaan plaatsvinden binnen de tandheelkunde. Ik hoor altijd alleen maar dat er meer tandartsen nodig zijn. Er is een enorm tekort. Er moeten meer tandartsen worden opgeleid. Maar moeten we niet ook andere typen zorgverleners gaan opleiden zodat de tandarts zich kan richten op de complexere behandelingen? Ik zou dat persoonlijk trouwens wel jammer vinden. Ik houd juist van de afwisseling van complex en niet-complex. Ik wil ook niet te specialistisch worden, want dan kan ik straks de basis niet meer. Maar ja, als het gaat over zinnige zorg: zijn we dan niet te duur voor de simpele zorg?”

“Ik wil niet te specialistisch worden, want dan kan ik straks de basis niet meer.”

De tandarts blijft hoe dan ook nodig voor de beoordeling van wat complex is en niet-complex. Stap twee is dan de beslissing om zelf te behandelen of te delegeren. En ook daar moet kritisch naar gekeken worden. “We moeten de patiënt ook niet helemaal in stukjes willen opdelen, of zo dat die niet meer door de tandarts wordt gezien, maar laten we vooral kijken naar hoe we het efficiënter en zinniger kunnen organiseren. Ik vind het te makkelijk om elke keer te zeggen dat we meer tandartsen nodig hebben. We moeten ook kijken naar welke groep de meeste zorg nodig heeft, wat voor zorg er nodig is en welk type mondzorgverlener we daar dan voor nodig hebben. Het gaat erom dat we niet meer alleen kijken naar de succesvolle behandelingen, maar ook naar de succesvolle en efficiënte toepassing van die behandeling. Zorg is zinnig als een bepaalde toepassing daadwerkelijk tot meer gezonde levensjaren leidt. En zorg is zinnig als we de groepen zien die ons het hardst nodig hebben. Het is tijd om daar serieus wetenschap van te maken.”