Dit artikel is onderdeel van de nieuwste editie van het QP-tijdschrift: Circle of Life. Centraal in dit nummer staat de patiënt in verschillende levensfasen en hoedanigheden en hoe de mondzorg met deze patiënt mee kan bewegen. We stellen het artikel van dr. Lea Kracht alvast tot uw beschikking. Wilt u de rest van de artikelen ook lezen? Kijk op de website van Quality Practice voor meer informatie.

Dr. L. (Lea) Kragt
Post-doc onderzoeker en docent, Erasmus Medisch Centrum
MKA-chirurgie, Rotterdam, l.kragt@erasmusmc.nl

Trefwoorden:
Vitamine, borstvoeding, tandontwikkeling, tandbederf, kinderen, Generation R-studie

Leerdoelen:
Na het bestuderen van dit artikel:

• kent u de opzet van de Generation R-studie in Rotterdam;
• kent u de relatie tussen de vitamine-D-status (tijdens de zwangerschap), de geboorte en op 6-jarige leeftijd, en tussen tandcariës in het melkgebit en hypomineralisatie in het melkgebit
• weet u wat de (mogelijke negatieve) invloed is van borstvoeding op het kindergebit;
• weet u wat de invloed is van de sociale, de fysieke en de voedselomgeving op de mondgezondheid

DE GENERATION R-STUDIE
De Generation R-studie is een prospectieve cohortstudie vanaf het foetale leven tot de jonge volwassenheid en wordt uitgevoerd in Rotterdam. Moeders met een bevallingsdatum tussen april 2002 en januari 2006 kwamen in aanmerking om deel te nemen aan deze studie. In totaal werden er meer dan 9.000 moeders en hun kinderen geïncludeerd in het onderzoek, waarvan 13 jaar later nog steeds meer dan 7.000 moeders en hun kinderen meedoen.¹

Sinds de zwangerschap zijn uitgebreide metingen bij moeders en bij hun kinderen uitgevoerd. Regelmatig worden vragenlijsten over verschillende aspecten aan de deelnemers van de Generation R-studie gestuurd. In de vragenlijsten komen ook vragen over mondzorg en mondgezondheid aan bod. Vanaf de leeftijd van 5 jaar werden bij alle kinderen en hun ouders regelmatig gedetailleerde praktische lichaamsmetingen gedaan. Hierbij werd op verschillende manieren naar de mondgezondheid gekeken, waaronder de prevalentie van gehypomineraliseerde molaren, het aantal gaatjes op 6-jarige en 13-jarige leeftijd, en de tandontwikkeling van het blijvende gebit op 10-jarige leeftijd. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van onderzoeken binnen de Generation R-studie die zich bezig hebben gehouden met verschillende voedingsaspecten gerelateerd aan de ontwikkeling van een gezond gebit.

MICRONUTRIËNTEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP
Het is bekend dat een tekort aan micronutriënten een directe invloed kan hebben op de aanleg van het tandweefsel, vooral als dit tekort zich voordoet rondom de 20ste week van de zwangerschap. Calcium en fosfor zijn de belangrijkste micronutriënten voor de ontwikkeling van het tandglazuur. Een tekort aan calcium en/of fosfor kan ertoe leiden dat de mineralisatie van het glazuur niet optimaal verloopt en de tandontwikkeling wordt vertraagd. In de homeostase van calcium en fosfor speelt vitamine D een belangrijke rol. Daarom werd er in de Generation R-sudie gekeken naar de relatie tussen vitamine-D-bloedserumconcentraties bij de moeder tijdens de zwangerschap en het voorkomen van gebitsproblemen bij hun kinderen, zoals hypomineralisatie in het melkgebit, het risico op gaatjes in het melkgebit en de tandontwikkeling van het blijvende gebit.^2-4

Het vitamine-D-level werd gemeten in het bloed van de moeder, afgenomen tijdens de 20ste zwangerschapsweek. De vitamine-D-status van de vrouwen werd gecategoriseerd in 4 groepen: ernstig tekort: (<25,0 nmol/L), tekort (25,0-49,9 nmol/L), voldoende (50,0-74,9 nmol/L) en optimaal (≥75 nmol/L). De grootte van de vier groepen was bij benadering gelijk. Uit de resultaten van de studies blijkt dat evenwichtige vitamine-D-levels tijdens de zwangerschap belangrijk zijn voor de tandontwikkeling. Zo was bij kinderen van moeders met een ernstig tekort aan vitamine D tijdens de zwangerschap, de tandontwikkeling van de kinderen op 10-jarige leeftijd duidelijk minder vergevorderd dan bij andere kinderen. Een verband tussen hogere vitamine- D-status tijdens de zwangerschap en een lager risico op het hebben van hypomineralisatie kon met het onderzoek in de Generation R-studie niet worden bevestigd. Een verband tussen een (ernstig) tekort aan vitamine D tijdens de zwangerschap en een verhoogd risico op tandcariës op 6-jarige leeftijd kon na correctie voor de vitamine-D- status op andere leeftijden ook niet worden bevestigd in de Generation R-studie. Het is nog niet duidelijk wat precies het achterliggende mechanisme is van de relatie tussen vitamine-D-serumlevels en de tandontwikkeling, maar omdat er juist geen duidelijke relatie tussen vitamine D en de tandgezondheid is, lijkt een indirecte relatie via genexpressie of schildklierhormonen waarschijnlijker. Zowel de expressie van het PAX9- en MSX1-gen, als ook de secretie van schildklierhormonen, zijn beïnvloed door vitamine- D-concentraties en zijn daarnaast ook betrokken bij de tandontwikkeling.^5-7

Van vitamine D weten wij dat het niet alleen opgenomen wordt met de voeding, maar dat het hoofdzakelijk door het lichaam zelf wordt aangemaakt in reactie op blootstelling aan de zon. Twee andere micronutriënten die belangrijk zijn bij de ontwikkeling van de tanden zijn vitamine B11 (foliumzuur) en vitamine B12. Deze twee micronutriënten zijn essentieel. Anders gezegd: deze worden alleen opgenomen met de voeding. Tijdens de zwangerschap is de benodigde hoeveelheid van beide vitamines hoger dan anders en wordt de inname vaak al voor de zwangerschap aangevuld met supplementen. Binnen de Generation R-studie werd de relatie tussen deze twee soorten B-vitamines en de tandontwikkeling bij kinderen onderzocht. Hiervoor werd zowel vitamine B11 als ook vitamine B12 gemeten in bloedmonsters die vroeg in de zwangerschap werden verzameld, namelijk rond de 13e week. Terwijl er geen verband tussen vitamine B11- en vitamine B12-concentraties tijdens de zwangerschap en de tandontwikkeling op 10-jarige leeftijd werd gevonden, was de pre- en postconceptionele inname van foliumzuursupplementen gerelateerd aan een langzamere tandontwikkeling. Meer onderzoek is nodig om het achter- liggende mechanisme voor de relatie tussen vitamine B11 en tandontwikkeling te verduidelijken. Een mogelijkheid is dat het verband berust op de stimulerende werking van foliumzuur op mineralisatie.⁸ een andere mogelijkheid is dat het verband tussen het innemen van foliumzuurtabletten en tandontwikkeling berust op andere leefstijlfactoren.⁸

VOEDINGSPATROON KORT NA DE GEBOORTE
De invloed van koolhydraatrijke voeding op de gezondheid van het kindergebit is bekend en goed onderbouwd. Daarnaast zijn de risicofactoren voor zuigflescariës bekend en opgenomen in verschillende praktijkrichtlijnen. Met zuigflescariës worden gaatjes bij baby’s en peuters bedoeld, die ontstaan doordat deze kinderen te vaak in aanraking komen met koolhydraten uit de flesvoeding. Er wordt geadviseerd om het aantal suikerrijke drink- of eetmomenten (flesvoeding) te limiteren, en ook ‘s nachts geen flesje mee naar bed te geven. Maar hoe zit dit eigenlijk met ‘natuurlijke’ borstvoeding? Aan de ene kant moedigt de WHO het geven van borstvoeding op verzoek aan totdat het kind 2 jaar oud is, aan de andere kant is moedermelk, naast andere belangrijke voedingsstoffen, rijk aan suiker. In de Generation R- studie hebben we gekeken naar het verband tussen het krijgen van borstvoeding en het aantal gaatjes op 6- jarige leeftijd.⁹

De tijdsduur waarin borstvoeding werd gegeven werd gemeten door middel van vragenlijsten die gericht waren aan de moeders rond 2, 6, 12 en 26 maanden na de geboorte van het kind. Voor het onderzoek werd borstvoeding op verschillende manieren gecategoriseerd in (1) nooit vs. ooit, (2) <6 maanden, 6-12 maanden, >12 maanden en (3) uitsluitend borstvoeding voor 4 maanden vs. niet uitsluitend borstvoeding voor 4 maanden. De resultaten van het onderzoek lieten een duidelijk hoger risico op tandbederf zien voor kinderen die langer dan 12 maanden borstvoeding hebben gekregen in vergelijking met kinderen die minder dan 12 maanden borstvoeding hadden gekregen (OR 1.35 95%CI 1.04-1.74). Naast alle voordelen die aan borstvoeding zijn verbonden, kan het te frequent geven van borstvoeding dus ook tot tandbederf leiden. Dit zou komen doordat er ook bij borstvoeding een (constante) blootstelling aan koolhydraatrijke voeding is. Daarnaast zou het toekennen van veel (borst)voedingsmomenten per dag tijdens het tweede levensjaar van het kind ook verband kunnen houden met hoe moeders op latere leeftijd grenzen geven aan het aantal voedingsmomenten van hun kinderen. Deze hypothese komt voort uit het onderzoek, maar moet in toekomstige studies getoetst worden.

Op dit moment is in de richtlijn voor goede mondzorg een maximum aan eetmomenten opgenomen. Het maximum aan eetmomenten voor kinderen is vastgesteld op vijf tot maximaal zeven momenten en dit heeft te maken met het tijdsinterval tussen deze eetmomenten. Het tijdsinterval moet voldoende lang zijn zodat demineralisatie en remineralisatie van het tandglazuur in balans blijven. Helaas is er tot nu toe in de richtlijnen voor gezonde voeding niet specifiek ingegaan op het aantal voedingsmomenten bij (een combinatie van vaste voeding en) borstvoeding. In de klinische praktijkrichtlijn van het KIMO Mondzorg voor Jeugdigen staat wel al genoteerd dat het aantal eetmomenten inclusief borstvoedingsmomenten is.¹⁰ Meer onderzoek is nodig om een evidence based uitspraak te kunnen doen over het aantal en de duur van voedingsmomenten voor kinderen, in het geval dat vaste voeding en borstvoeding voor lange tijd worden gecombineerd.

VOEDINGSASPECTEN TIJDENS DE VROEGE KINDERTIJD
Over het algemeen kan ervan worden uitgegaan dat na de eerste verjaardag bij alle kinderen in Nederland vaste voeding volledig is geïntroduceerd en de borst- of flesvoeding heeft vervangen, of ten minste dat het kind niet meer afhankelijk is van borstvoeding of flesvoeding. Vanaf die leeftijd zijn de richtlijnen voor gezonde voeding van toepassing. Daarnaast worden ouders geadviseerd om tot de leeftijd van 4 jaar de voeding aan te vullen met vitamine- D-supplementen. Hoewel anders genoteerd op de commerciële vitamine- D- producten voor kinderen, is dit advies meer gericht op een goede ontwikkeling van de botten dan op een goede ontwikkeling van de tanden. Toch hebben we in de Generation R-studie gekeken naar de relatie tussen vitamine- D- levels in het bloed tijdens de kindertijd en het risico op hypomineralisatie in het melkgebit als ook het risico op gaatjes in het melkgebit.^2,3

Het vitamine-D level in het bloed van de kinderen werd bepaald op de leeftijd van 6 jaar. Ook deze keer werd de vitamine-D-status van de kinderen gecategoriseerd in 4 groepen: ernstig tekort (<25,0 nmol/L), tekort (25,0-49, 9 nmol/L), voldoende (50, 0-74, 9 nmol/L) en optimaal (≥75 nmol/L). In de Generation R-studie is er geen verband gevonden tussen de vitamine-D-status op 6- jarige leeftijd en het ontstaan van hypomineralisatie in het melkgebit. Echter, er is wel een verband gevonden tussen de vitamine- D- status op 6-jarige leeftijd en het risico op gaatjes in het melkgebit. Kinderen met (ernstig) vitamine-D tekort hadden met een hogere waarschijnlijkheid gaatjes in het melkgebit dan kinderen met optimale vitamine – D-status. Vervolgens werd met een polygenetische risicoanalyse gekeken of er een directe (causale) relatie is tussen vitamine-D levels op kinderleeftijd en het risico op gaatjes, maar dit kon niet worden bevestigd. Daarom lijkt het waarschijnlijker dat de relatie tussen vitamine D en cariës op kinderleeftijd berust op andere omgevings- of gedragsfactoren. Maar ook deze uitspraak moet nog in verder (causaal) onderzoek worden getoetst.

Vitamine D is een specifiek voedingscomponent, i.e. een micronutriënt, gelinkt aan de mondgezondheid. Maar uiteraard is voeding meer dan losse micro- of macronutriënten. Eigenlijk gaat het bij voeding meer om een patroon, het voedingspatroon kan gezond of ongezond zijn. Welk voedingspatroon als gezond en welk voedingspatroon als ongezond wordt beschouwd is omschreven in de Richtlijnen Goede Voeding.¹¹ De richtlijnen voor goede voeding zijn toepasbaar vanaf de leeftijd van 1 jaar en houden rekening met het voorkomen van de top tien belangrijkste  chronische ziekten in Nederland. Helaas is er bij de ontwikkeling van de Richtlijnen Goede Voeding niet verder rekening gehouden met de mondgezondheid. En dat terwijl de combinatie van verschillende voedselproducten, voedingsgedrag en het aantal eetmomenten belangrijk  zijn voor een gezond gebit. Er zijn dan ook maar weinig studies die de invloed van het opvolgen van (nationale) voedingsrichtlijnen op de ontwikkeling van cariës op kinderleeftijd bekijken. Een voorbeeld hiervan komt uit de Verenigde Staten, waarbij blijkt dat het opvolgen van de richtlijnen ‘Healthy Eating Index’ het risico op tandcariës met 44% verlaagd.¹² In de Generation R-studie is de relatie tussen een gezond voedingspatroon en de ontwikkeling van tandcariës nog niet bestudeerd, maar er is wel gekeken naar de invloed van de (voedsel)omgeving op de mondgezondheid van kinderen. Er werd gekeken of de beschikbaarheid van supermarkten en snackbars, de aanwezigheid van tandartspraktijken en het sociale ontwikkelingsniveau van de buurt een verband toont met de prevalentie van cariës bij kinderen en het tandartsbezoek.¹³ Omgevingsfactoren kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de gezondheid. Zo zijn bijvoorbeeld voedselkeuzes beïnvloed door de beschikbaarheid van voedsel in de wijk.¹⁴ En kan de tandheelkundige verzorging afhankelijk zijn van de aanwezigheid van mondzorgpraktijken in de buurt.¹⁵

In de Generation R-studie was de relatie tussen het aantal supermarkten en snackbars met de prevalentie van cariës niet significant, en verdween geheel nadat er voor andere sociale en fysieke factoren werd gecorrigeerd. Maar er bleken wel zeer duidelijke verschillen te zijn in cariësprevalentie tussen wijken.^13,16 Kinderen in een achterstandswijk hebben een hoger risico op cariës en gaan minder vaak naar de tandarts dan kinderen die niet in een achterstandswijk wonen. Het is belangrijk om deze grote mondzorgverschillen tegen te gaan met gericht beleid en preventieve interventies. Meer onderzoek naar de invloed van mogelijke omgevingsfactoren op de mondgezondheid, zoals de sociale omgeving, de fysieke omgeving en ook de voedselomgeving, moet dit in de toekomst mogelijk maken.

Referenties

1. Kooijman MN, Kruithof CJ, van Duijn CM, Duijts L, Franco OH, van IMH, et al. The Generation R Study: design and cohort update 2017. Eur J Epidemiol. 2016;31(12):1243-64.
2. Navarro CLA, Grgic O, Trajanoska K, van der Tas JT, Rivadeneira F, Wolvius EB, et al. Associations Between Prenatal, Perinatal, and Early Childhood Vitamin D Status and Risk of Dental Caries at 6 Years. J Nutr. 2021;151(7):1993-2000.
3. van der Tas JT, Elfrink MEC, Heijboer AC, Rivadeneira F, Jaddoe VWV, Tiemeier H, et al. Foetal, neonatal and child vitamin D status and enamel hypomineralization. Community Dent Oral Epidemiol. 2018;46(4):343-51.
4. Dhamo B, Miliku K, Voortman T, Tiemeier H, Jaddoe VW, Wolvius EB, et al. The Associations of Maternal and Neonatal Vitamin
   D with Dental Development in Childhood. Curr Dev Nutr. 2019;3(4):nzy100.
5. Lézot F, Coudert A, Petit S, Vi-Fane B, Hotton D, Davideau JL, et al. Does Vitamin D play a role on Msx1 homeoprotein expression involving an endogenous antisense mRNA? J Steroid Biochem Mol Biol. 2004;89-90(1-5):413-7.
6. Lin D, Huang Y, He F, Gu S, Zhang G, Chen Y, et al. Expression survey of genes critical for tooth development in the human embryonic tooth germ. Dev Dyn. 2007;236(5):1307-12.
7. Kamarthi N, Venkatraman S, Patil PB. Dental findings in the diagnosis of idiopathic hypoparathyroidism. Ann Saudi Med. 2013;33(4):411-3.
8. Margolis HC, Kwak SY, Yamazaki H. Role of mineralization inhibitors in the regulation of hard tissue biomineralization: relevance to initial enamel formation and maturation. Front Physiol. 2014;5:339.
9. van Meijeren-van Lunteren AW, Voortman T, Elfrink MEC, Wolvius EB, Kragt L. Breastfeeding and Childhood Dental Caries: Results from a Socially Diverse Birth Cohort Study. Caries Res. 2021;55(2):153-61.
10. Mondzorg KI. Mondzorg voor Jeugdigen – Preventie en behandeling van cariës. Klinische Praktijkrichtlijn. Utrecht 2020.
11. Brink E, van Rossum C, Postma-Smeets A, Stafleu A, Wolvers D, van Dooren C, et al. Development of healthy and sustainable food-based dietary guidelines for the Netherlands. Public Health Nutr. 2019;22(13):2419-35.
12. Nunn ME, Braunstein NS, Krall Kaye EA, Dietrich T, Garcia RI, Henshaw MM. Healthy eating index is a predictor of early childhood caries. J Dent Res. 2009;88(4):361-6.
13. van Meijeren-van Lunteren AW, Oude Groeniger J, Wolvius EB, Kragt L. Neighbourhood characteristics and children’s oral health: a multilevel population-based cohort study. Eur J Public Health. 2021;31(4):742-8.
14. Mobley C, Marshall TA, Milgrom P, Coldwell SE. The contribution of dietary factors to dental caries and disparities in caries. Acad Pediatr. 2009;9(6):410-4.
15. Mouradian WE, Wehr E, Crall JJ. Disparities in children’s oral health and access to dental care. Jama. 2000;284(20):2625-31.
16. van der Tas JT, Kragt L, Elfrink MEC, Bertens LCM, Jaddoe VWV, Moll HA, et al. Social inequalities and dental caries in six-year-old children from the Netherlands. J Dent. 2017;62:18-24.